Les mutations et l'avenir de l'hôpital public

Recettes proportionnelles à l’activité, tarifs en baisse, déficits qui ne sont plus repris… la sortie du système de budget global a révolutionné le modèle économique des hôpitaux. La mise en place de la tarification à l’activité (T2A), la modification des règles budgétaires et la convergence tarifaire avec les cliniques privées ont profondément impacté la vie des hôpitaux. Marge brute, CAF, BFR, trésorerie... la terminologie financière de l’entreprise est arrivée à l’hôpital. Quels sont les impacts sur la gestion, la qualité des soins et les conditions de travail du personnel ?

Les évolutions des modes de gestion ont bouleversé les ressources humaines à l’hôpital. Cadres et médecins sont de plus en plus appelés à participer à la gestion de leur service, parfois sans y être formés. La faiblesse et stagnation des salaires conjuguées à recherche de productivité génèrent malaise et absentéisme, celui-ci étant devenu le plus élevé de tous les secteurs d’activité en France. La réflexion sur les organisations et le temps de travail est aujourd’hui devenue incontournable alors que les effectifs progressent moins vite que les volumes d’activité.

Les principes de la nouvelle gouvernance initiée en 2005 ont été renforcés par la loi HPST. Le directeur est doté d’avantage de pouvoirs au sein de son institution mais est de plus en plus étroitement subordonné à la tutelle de l’ARS. Les médecins ne sont plus inamovibles et de nouveaux statuts sont créés. Ils sont désormais impliqués dans la gestion ce qui engendre des résistances de parts et d’autre. Le fossé corps médical/administration est toujours vivace.

L’hôpital s’adapte pour faire face à son environnement via notamment la recherche d’économies d’échelle et le partage de compétences dans un contexte de concurrence accrue avec les cliniques privées. Cette restructuration du paysage hospitalier français est rendue possible par des véhicules juridiques (BEH, PPP, GCS, GCSMS, CHT, GIE, GIP…) dont le nombre ne cesse de croître pour des résultats mitigés. Elle s’accompagne également d’une ouverture vers des partenaires privés : sous-traitance, partenariats public-privé…

Apres trois versions successives de la procédure de certification désormais parfaitement intégrée dans le fonctionnement des établissements, de nouveaux champs de réflexion s’ouvrent aujourd’hui à l’hôpital. Ils concernent notamment la pertinence des actes et les liens entre qualité et tarification.

Révolution tarifaire, nouvelle gouvernance, gestion des ressources humaines, compétition avec le privé…Cette étude offre un panorama complet de tous les champs de réflexion qui agitent l’hôpital public. Elle offre une vision prospective de l’hôpital de demain.

En quelques pages, cette partie présente l'ensemble des points clés développés dans l'étude. Cette note de synthèse se conclut sur les perspectives de reconfiguration du secteur français de l'hospitalisation publique

• ZOOM : 20 ans de réforme : de la loi hospitalière de 1991 à la loi HPST de 2009.
  

• Les règles de la planification hospitalières, du SROS au PRS
  

• Contrôler les volumes ? Des OQOS aux OROS.
  

• La gouvernance des EPS (établissements publics de santé) : qui dirige à l'hôpital ?
  

• L'hôpital public et l'enjeu de la qualité (certification, indicateurs qualité, normes de fonctionnement, classements nationaux de la presse)
  

• Le défi de l'adaptation des moyens humains (effectifs et statut de la fonction publique hospitalière, la gestion des praticiens et des dirigeants, la question lancinante de l'absentéisme, etc.)
  

• Les mécanismes de régulation du financement par le mécanisme de l'ONDAM
  

• Du budget global à la T2A, la révolution tarifaire.
  

• Le financement d'un hôpital, les composantes des recettes : détail des produits et mécanismes, leviers d'optimisation des recettes
  

• Les grands postes de charges et leurs évolutions
  

• La convergence tarifaire : un enjeu majeur pour l'hôpital
  

• Améliorer la trésorerie : le projet FIDES
  

• L'enjeu des systèmes d'information.
  

• Les contrôles T2A, source d'incertitudes juridique et financière.
  

• La santé financière des hôpitaux en 2010/2011
  

• La perspective de la certification des comptes
  

• Le financement des investissements à l'hôpital (plans H 2007 et H 2012, gestion de la dette, gestion de l'immobilier, etc.)
  

• Le parc hospitalier public et son évolution.
  

• L'activité, les parts de marché : l'hôpital face à la concurrence du secteur privé
  

• Du Service Public aux missions de service public, la nouvelle identité de l'hôpital
  

• L'hôpital public et la recomposition du paysage hospitalier : les outils de coopération, de rapprochement et de mutualisation: conventions, GIP, GIE, GCSMS, GCS de moyens, GCS établissements de santé, CHT, réseaux...Etat des lieux deux ans après la réforme HPST
  

• L'hôpital public et l'ouverture au privé : de la sous-traitance de la restauration aux partenariats publics-privés.
  

• Hôpital public et cliniques privées : vers une uniformisation complète des règles du jeu ?
  

• L'hôpital numérique
  

• La concentration des plateaux techniques
  

• Le développement de l'ambulatoire et de l'HDJ
  

• Le travail en réseaux
  

• La réflexion sur la pertinence des actes