Les perspectives du marché français de l'hospitalisation à domicile (HAD)

L’HAD a représenté un marché de 714 MEUR en 2010, en hausse de plus de 9 % par rapport à 2009. La croissance de ce mode d’hospitalisation a été favorisée par les pouvoirs publics depuis 2003, dans le but de circonscrire les dépenses de santé de l’hôpital. Ceci a permis de lever des freins administratifs et les conséquences ont été immédiates : tous les départements sont pourvus d’au moins une structure d’HAD et le nombre de places offertes a décollé.

Les structures d’HAD évoluent sous tarifs contraints avec des prix non revalorisés depuis 2007, ce qui limite leurs marges de manœuvre sur les recettes. Par ailleurs, ce mode de prise en charge reste encore méconnu car il se situe à mi-chemin entre l’hospitalisation complète et ambulatoire. Il s’agit aussi d’un acteur parmi d’autres au sein de la santé à domicile, accentuant le flou autour de ce type d’hospitalisation ce qui freine le développement et pèse sur la rentabilité. La moitié des structures n’a pas atteint le seuil critique de 9 000 journées. Elles vont devoir améliorer leur visibilité auprès des prescripteurs notamment afin d’accroître simultanément leurs revenus et leur efficacité pour gagner en productivité et compenser l’absence de réévaluation des tarifs.

De nombreux facteurs vont soutenir la croissance de l’HAD : les pouvoirs publics vont continuer à la soutenir au travers de la Loi HPST, les structures vont se professionnaliser et gagner en notoriété, de nombreux patients préfèrent cette alternative à celle de l'hospitalisation lorsqu'elle est possible, de plus en plus de pathologies seront éligibles à l’HAD et les progrès technologiques permettront d'élargir les domaines de prise en charge. Cependant, si aucune action n'est menée en faveur de l’HAD, notamment en termes de revalorisation tarifaire, la croissance risque d'être bridée à moyen terme.

La croissance du marché, ces dernières années, a été soutenue principalement par l’arrivée d’acteurs autonomes privés à but lucratif ou non. Pour autant, hormis Santé Service, aucun acteur majeur d’ampleur régionale ou nationale ne se distingue à ce jour. Certains groupes d’Ehpad et de cliniques privées disposent de structures d’HAD mais ne les ont pas véritablement développées pour plusieurs raisons : complexité de l’organisation (coordination des différents acteurs), problèmes de management des équipes hors des murs, contraintes tarifaires, priorité donnée au métier de base plus rentable. Ces groupes pourraient investir ce marché car ils disposent de capacités d’investissement, que le secteur est porteur et qu’ils disposent des leviers permettant d’en accroître l’efficacité en dégageant des économies d’échelle afin d’améliorer sa rentabilité.

1. Un cadre légal en évolution
   
• L'HAD : une alternative à l'hospitalisation complète
  
• Une construction progressive du cadre légal
  
• Une politique volontariste mise en place dans les années 2000
  
• Aujourd'hui, l'HAD est encadrée par différents textes réglementaires
  
• Fonctionnement d'un établissement d'HAD
  


2. Diversité de prise en charge
   
• Une organisation type d'établissement d'HAD n'existe pas
  
• Des tailles et des niveaux d'activités hétérogènes selon les HAD
  
• Les soins palliatifs représentent le principal motif d'hospitalisation à domicile
  
• Les divers modes de prise en charge n'évoluent pas de la même manière
  
• Identification du parcours du patient
  

1. L'HAD, un acteur méconnu
   
• L'HAD est un acteur de la santé à domicile parmi d'autres
  
• La place de l'HAD est concurrencée par des acteurs hospitaliers et ambulatoires
  
• La réaffirmation du positionnement de l'HAD : la coordination de soins complexes
  
• La communication comme vecteur d'amélioration du recours à l'HAD
  


2. L'HAD au cœur de la prise en charge
   
• Les établissements de HAD sont l'interface de nombreux acteurs
  
• Le médecin traitant est le pivot dans l'organisation d'une HAD
  
• La relation entre une HAD et les établissements de santé revêt une importance majeure
  
• La complémentarité avec les SSIAD est inachevée
  
• La relation entre les prestataires médico-techniques et le personnel soignant souffre d'une confusion des genres
  

1. L'HAD est inégalement répartie sur le territoire
   
2. Ces disparités s'expliquent par des facteurs historiques et locaux
   
3. Le développement local de l'HAD est sous la responsabilité de l'ARS
   
4. L'HAD par région : évolution de l'offre d'HAD, des capacités d'accueil et les caractéristiques des places offertes
   

1. La Tarification à l'activité
   
• Depuis 2005, l'HAD est financée par une tarification à l'activité (T2A)
  
• Le recueil d'informations médicalisées permet de calculer le tarif de prise en charge
  
• Malgré une logique de tarif tout compris, certaines prestations sont facturées en sus
  
• Le mode de prise en charge influe sur la tarification, pas la pathologie
  
• Malgré une contribution à l'essor de l'HAD, le système montre ses limites
  


2. Evaluation du marché de l'HAD
   
• En dépit d'une croissance importante, la progression du marché ralenti
  
• Les modes de prise en charge influent peu sur la croissance du marché
  
• L'évolution du marché dépend essentiellement de la capacité d'accueil
  
• Encore marginal, l'HAD comme aval de l'EHPAD se développe
  

1. Organisation de la distribution
   
• L'HAD est un hôpital comme un autre
  
• Le circuit du médicament multi-site
  
• Principales contraintes de ce mode de distribution
  
• Pour faire face à la dispersion géographique des patients, le pharmacien d'officine est un partenaire privilégié
  
• Il reste encore des marges de progression pour sécuriser le circuit du médicament en HAD
  


2. Taille du marché du médicament en HAD
   
• Tous les médicaments ne sont pas compris dans les forfaits de tarification
  
• Les médicaments onéreux sont facturés en sus des GHT
  
• Les dépenses de médicaments augmentent proportionnellement à la capacité d'accueil des HAD
  
• L'oncologie : principal marché en HAD
  

1. Enjeux et attentes des acteurs de l'HAD
   
• Le défi de la croissance à tarification contrainte
  
• L'HAD : quelles opportunités pour les groupes de cliniques privées ?
  


2. Les systèmes d'information comme vecteur de coordination et de réduction des coûts
   
• Principaux enjeux du développement
  


3. De nouvelles relations avec les prestataires médico-techniques
   

1. Après des années de croissance, l'HAD doit toujours trouver sa place dans le système de santé
   
2. L'autorisation de capacité d'accueil supplémentaire comme relai de croissance du marché
   
3. A la recherche de nouveaux prescripteurs de l'HAD
   
4. Vers la reconnaissance de l'impact de l'HAD dans la réduction des dépenses de santé
   
5. Les perspectives chiffrées d'évolution du marché à l'horizon 2013